Naam
Naam praktijk
Adres
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
Datum
Hoe wilt u geïnformeerd worden over relevante ontwikkelingen? SMS (indien mogelijk) E-mail Telefoon Brief
Naam eigenaar
E-mailadres
Type behandeling - kies het type behandeling, svp Chirurgie Orthopedie Oncologie Inwendige ziekte MRI Röntgenologie (combi-afspraak) Echografie (combi-afspraak)
Diersoort - kies het diersoort, svp Paard Hond Kat Anders..
Ras
Leeftijd
Geslacht M V
Gecastreerd Ja Nee
Links voor Rechts voor Links achter Rechts achter
Ondervoet
Kogel
* Laatste veld is optioneel, in het geval van een afwijkende MRI regio.
Vooronderzoek ** Nabehandeling **
Dierenkliniek Emmeloord
Verwijzer / derden
** Bij de MRI wordt zonder vooronderzoek en nabehandeling alleen de MRI uitgevoerd en het paard ontslagen van de kliniek. Het MRI verslag wordt mondeling en schriftelijk teruggekoppeld door de radiologe aan de verwijzend dierenarts Afhankelijk van de vraagstelling is het mogelijk dat vooronderzoek en/of nabehandeling (deels) door onze kliniek noodzakelijk is.
* Verplichte velden