Artroscopie

MODERNE GEWRICHTSCHIRURGIE; DE ARTROSCOPIE
De meest revolutionaire ontwikkeling binnen de gewrichtschirurgie van het paard is de introductie van de artroscopische chirurgie gedurende de laatste decennia. Het gebruik van deze techniek heeft de open benadering van gewrichten grotendeels vervangen. De grote voordelen voor het paard zijn minder wondcomplicaties, snellere revalidatie, nauwkeurigere techniek en beter functioneel en esthetisch resultaat. Het is een belangrijk speerpunt voor Dierenkliniek Emmeloord waar deze techniek op het hoogste niveau toegepast wordt. Er zijn sinds het begin van de negentiger jaren duizenden van dergelijke ingrepen op onze kliniek uitgevoerd waarbij veel ervaring en expertise opgebouwd is zowel wat betreft de operatietechniek zelf als de revalidatie die essentieel is om uiteindelijk tot optimale resultaten te komen.

Artroscopie
Bij een artroscopie wordt een gewricht via een sneetje in de huid van 1cm benaderd met een arthroscoop (figuur 1) waarbij een groot deel van het benaderde gewricht in beeld gebracht kan worden. Dit beeld wordt via een camera op een beeldscherm geprojecteerd (figuur 2). Op deze manier krijgen we een gedetailleerd overzicht van het gewricht. Vervolgens kan op verschillende plaatsen via kleine gaatjes een instrument, zoals een paktang, ingebracht worden om bijvoorbeeld losse fragmenten of “chips” uit een gewricht te verwijderen. Zowel gewrichten als peesscheden en slijmbeursen kunnen met deze techniek geopereerd worden. Er zijn een zevental gewrichten die zeer frequent artroscopisch geopereerd worden maar in totaal zijn door ons een twintigtal verschillende gewricht of peesschede structuren met deze techniek benaderd. Een soortgelijke techniek wordt bij ons gebruikt voor kijkoperaties in de buik van een paard, de zogenaamde laparoscopie (figuur 3). Een arthroscopie wordt altijd uitgevoerd met het paard onder algehele narcose (figuur 4). Deze narcose wordt bewaakt door een dierenarts om de vitale funkties goed onder controle te houden. Het bijkomen uit de narcose begeleiden we in veel gevallen met een touw aan het halster en staart, de zogenaamde geassisteerde recovery(figuur 5).

Een artroscopische ingreep  met voorbereiding en van tafel halen

 

Op het plaatje hierboven ziet u een sterk overvuld kniegewricht, er bleek sprake te zijn van osteochondrose.

Osteochondrose
Een veelvoorkomende reden om een gewricht te opereren is osteochondrose dissecans of OCD. Dit is een gewrichtsaandoening die tijdens de groei ontstaat waarbij met name in sprong, knie en kogelgewrichten losse fragmenten kunnen ontstaan. De beste functionele resultaten worden behaald door op jonge leeftijd de fragmenten of losse stukjes bot en kraakbeen te verwijderen met behulp van de arthroscopische techniek(figuur 6 en 7). Hiermee wordt vroegtijdige slijtage of arthrose zoveel mogelijk voorkomen. In veel gevallen zijn de resultaten uitstekend. Osteochondrose komen we tegen bij het Warmbloedpaard, het Friese paard, de Arabier,de Draver alsook bij de Quarter Horse. Een diagnose die meer frequent bij de Quarter Horse gesteld wordt en ook meestal tijdens de groei ontstaat is de zogenaamde gewrichtcyste ter hoogte van het kniegewricht (figuur 8). Deze leent zich ook uitstekend voor een arthroscopische behandeling. Hierbij wordt de opening van de cyste vergroot en de cyste zelf uitgeruimd. Deze operatie kan zeer de moeite waard zijn al liggen de kansen op volledig en duurzaam functioneel herstel lager dan bij veel routine OCD operaties.

Chips
Een ander frequent voorkomend gewrichtsprobleem is de zogenaamde chip. Hiermee worden kleine losse stukjes bot bedoeld die als kleine botbreukjes gezien moeten worden en niet als een groeiprobleem zoals osteochondrose. Ook bij dit type losse stukjes in gewrichten vormen gewrichtsschade en arthrose op langere termijn een duidelijk risico en worden de beste lange termijnresultaten behaald door vroegtijdige verwijdering van de chips.

Uitgebreidere gewrichtsingrepen
Het kan ook voorkomen dat er sprake is van complexere problemen zoals in bijvoorbeeld het knie gewricht dat met name bij kort draaien overbelast kan worden. Hierbij spelen dan vaak weke delen structuren zoals de meniscus en kruisbanden een rol. Als een paard een dergelijke blessure heeft opgelopen kunnen we met een kijkoperatie de problemen met deze weke delenstructuren inventariseren en behandelen. Het komt ook voor dat we bij echte breuken in een gewricht van kijkoperatietechniek gebruik maken om schroeven op de juiste plaats te zetten en zodoende een zo goed en vlot mogelijk functioneel herstel te verkrijgen.

Peesschede kijkoperaties of tenoscopieen
Kijkoperaties in peesscheden noemen we tenoscopieen. Er zijn een hele reeks peescheden en slijmbeurzen die we op deze manier kunnen benaderen in geval van klinische problemen. Een specifiek peesschede probleem bij het paard is het zogenaamde fetlock tunnelsyndroom of annulair ligament syndroom thv de kogel. Hierbij wordt de sesamschede tenoscopisch benaderd en wordt het tunnelsyndroom opgelost door het annulaire ligament van binnenuit te klieven. Tevens worden verklevingen losgemaakt en wordt eventueel beschadigd oppervlak van de buigpezen bijgewerkt. Een retrospectief onderzoek op een ruime 150 door ons op deze manier behandelde paarden gaf een lange termijn resultaat van meer dan 70%.

Nazorg
Een essentieel onderdeel van arthroscopische gewrichtsbehandelingen is de nazorg. In eerste instantie de directe nazorg onder verband en daarna de langere termijn revalidatie. Bij routine ingrepen is deze revalidatie vlot en is een paard na enkele maanden weer volop in training. Bij meer uitgebreide en complexe ingrepen is langduriger begeleiding nodig. Hierbij worden gewrichten eventueel lokaal gemedicineerd en wordt het herstel met behulp van echografie en röntgenologie vervolgd

 

Soms gaat een nageltred rechtstreeks tot in het straalbeen.

Medicamenteuze gewrichtsbehandeling
Medicamenteuze ondersteuning van gewrichten na een operatie of bij gewrichtsklachten waarbij geen directe indicatie voor chirurgie is, worden frequent toegepast bij het paard. Hierbij worden ontstekingsremmende stoffen in het gewricht toegediend. Bij sportpaarden waarbij de gewrichten zwaar belast worden is de gezondheid van gewrichten en omringende structuren essentieel. De mogelijkheden om veterinaire ondersteuning te bieden zijn uitgebreid maar het is hierbij van essentieel belang om er op tijd bij te zijn. Het tijdig en gericht behandelen van gewrichten in geval van blessures is met name gericht op het voorkomen van kraakbeenschade met arthrose (gewrichtsslijtage) en mogelijk blijvende ongeschiktheid als gevolg. Frequent gebruikte stoffen voor intraarticulaire therapie zijn hyaluronzuur en kortwerkende corticosteroïden. Corticosteroïden zijn zeer effectief ontstekingsremmend maar kunnen, zeker bij frequent gebruik, een negatief effect hebben op kraakbeen.Daarnaast is het doping voor competitiepaarden. Bij het door ons toegepaste nieuwe systeem, het zogenaamde IRAPsysteem (Orthokin), wordt 50cc bloed steriel van het te behandelen paard afgenomen. Het bloed wordt gedurende 24 uur geïncubeerd waarbij er een toename plaatsvindt van ontstekingsremmende stoffen (zoals anti-interleukienen). Daarna wordt het steriel verwerkt tot zes tot acht gewrichtsinjecties. Deze kunnen worden ingevroren en gedurende het daaropvolgende halve jaar gebruikt worden voor dat paard. Hiermee zijn bij onze kliniek de laatste jaren uitstekende resultaten geboekt.

1 = overvulde peesschede

2 = insnoerend annulair ligament     

 Doorsnijden van het knellende bandje                 Het doorgesneden bandje ligament
                                                                                

Filmpje artroscopie fragment knie:

klik hier
Filmpje artroscopie fragment tarsus (sprong): klik hier